困难群体不设年度最高支付限额

本报讯（记者 杨宝如 通讯员 徐艺平）近日，《河源市大病保险实施细则》（下称《细则》）修订印发，并已于7月1日起实施，有效期5年。《细则》在起付标准及年度最高支付限额调整周期、激励约束等方面作出优化，进一步减轻参保人高额医疗费用负担。

根据《细则》，大病保险保障对象为全市城乡居民和城镇职工医保参保人员。其中，城乡居民医保参保人员具体分为三类：一般人群，防止返贫致贫对象、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员，特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童。

在政策调整方面，大病保险起付标准和年度最高支付限额从此前的一年一调优化为每三年调整一次。2026年至2028年，一般人群大病保险起付标准为14549.5元，年度最高支付限额为206724元。在待遇保障方面，《细则》根据参保人群、费用高低分类分段设置差异化保障标准，其中，一般人群报销比例达到60%以上，防止返贫致贫对象、最低生活保障对象报销比例达到75%以上，特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童报销比例达到85%以上，上述困难群体均不设年度最高支付限额。未按规定转诊自行到市外就医的，大病保险支付比例下调10%。

此外，《细则》还同步建立激励约束机制。自2025年起，连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，大病保险最高支付限额提高3800元；当年基金零报销的参保人员，次年同样提高3800元，两项激励可累加，累计提高总额不超过原封顶线的20%。对欺诈骗保人员，将根据骗取金额提高其大病保险起付线。

目前，全市185家定点医疗机构已全面实现省内及跨省异地住院直接结算，基本医保、大病保险、医疗救助等多重保障的“一站式”结算开通率达100%。接下来，我市将依托医保信息系统持续优化结算服务，同时加强资金监管，确保大病保险制度平稳运行，切实防范化解因病致贫返贫风险。