上半年拦截违规“看病钱”600多万

本报记者 杨宝如 通讯员 徐艺平

去医院看病、去药店买药，大家最关心的就是医保卡里的钱花得对不对、安不安全？近年来，市医保局为市民“看病钱”配备了一位“智能守门人”——国家医保信息平台智能监管子系统。该系统能在医生开药、医院收费的时候进行自动“把关”，若发现问题可当场提醒、及时拦截。

数据显示，今年上半年，该系统已经触发了84802次预警，成功拦截了611.7万元不合理的“看病钱”。

从“事后追”到“事前拦”

监管变了样

以前医保基金监管主要靠事后检查，通常在发现问题时钱往往已经花出去了，追回来难、处理起来程序繁杂。2022年7月，我市正式上线了国家医保信息平台智能监管子系统。从去年8月开始，市医保局联合市卫生健康局强力推进，全市185家定点医疗机构已全部接入了这套系统。

这套系统的工作方式很直接——在医生开处方、开检查单的时候，系统会实时“过一遍”数据。如果发现超量开药、重复收费、性别与身份证不符等问题，屏幕会弹出提醒，医生看到后可以当场修改。

对于不合理的收费，系统会在医保结算前就把它筛出来，经人工复核确认后直接拒付。简单说就是，有问题当场提醒，能改的马上改，不能报的钱不给报。

事前提醒，事中审核，事后监管

“这套智能监管子系统其实有三道‘防线’。”据市医保局基金监管科工作人员介绍，第一道防线是“事前提醒”，医生开药时系统自动校验，发现问题弹窗提示。例如男性患者开了女性用药、一次开了超出常规用量的药，系统都会提醒。医生如果觉得提示有道理就修改，如果认为自己的判断没问题也可以继续——但这条记录会被系统打上“冲关”标记，事后重点核查。

第二道防线是“事中审核”，医院把费用报上来之后、医保把钱付出去之前，系统会对所有数据进行批量筛查。发现有问题的，先由人工初审，再推给医院申诉，最后复核确认。对于确认违规的数据，直接拒付。

第三道防线是“事后监管”，对于已经发生的费用，系统会用900多条医保政策规则进行大数据分析，找出疑点线索，然后组织现场检查。查实违规的，医保部门不仅要追回资金，还要对相关医药机构作出行政处罚。

药店接受智能监管

“接而不用”仍是难题

目前，全市已有1135家医药机构接入了国家医保信息平台智能监管子系统，接入率达到99.2%。今年5月底前，连锁药店和“双通道”药店已全部完成接入。

在药店买药时，系统同样会自动校验。市医保局工作人员举例说，如果购买的是儿童用药，系统会提示“本品为儿童用药”，通过家庭共济方式为孩子购药的，可以正常结算；不符合条件的则会被拦截。

此外，每盒药的包装上都有一个独一无二的“药品追溯码”，相当于药品的“电子身份证”。目前全市所有定点医药机构都已实现追溯码扫码上传，从采购到销售全程留痕。通过大数据比对，可以及时发现“一盒药卖了两次”“进货量和销售量对不上”等问题，有效防止倒卖“回流药”、用医保卡买日用品等违规行为。

不过，系统接入了不代表实际在用。市医保局工作人员坦言，目前最大的难题是部分机构“接而不用”——系统装了，但药店不扫码。究其原因，一是部分药店经营者觉得多一道扫码工序“麻烦”；二是担心数据上传后被严格监管；三是一些“个体经营户”的经营者年纪偏大，对系统操作不熟悉。

针对这些问题，市医保局采取“通报+督促”的方式，定期公布各药店的上传率排名，由辖区医保部门上门指导；对医疗机构则将系统使用情况与年度考核、协议管理挂钩，推动智能监管系统从“接上”向“用好”转变。

从“事后追”到“事前拦”，用智能手段守好群众的“看病钱”。市医保局相关负责人表示，将继续优化系统规则，提升预警精准度，推进药品追溯码深度应用，探索“人工智能+医保监管”。同时，对“接而不用”的机构加大督促力度，确保这套系统真正发挥作用，让每一分医保基金都用在刀刃上。