奋力书写医疗保障高质量发展的时代答卷

■市医保局党员志愿者为群众普及防范欺诈骗保知识，守护参保群众基金安全。

核心提示

医疗保障是社会保障的重要组成部分，与人民群众生命健康、医药卫生事业发展、经济社会稳定紧密相关。2019年，我市新组建市医疗保障局（下称市医保局），在源城区设分局，各县同时设立医保局。近年来，围绕新时代医疗保障工作职责使命，全市医疗保障系统坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实“健康中国”战略部署，坚持以人民为中心的发展思想，扎实推进健康河源建设，按照“保基本、兜底线、促公平、可持续”的原则，着力通过健全医疗保障公共服务体系保障和改善民生，持续深化医保重点领域改革，全面落实医保惠民利民政策，不断提升医疗保障服务水平，生动讲好医保为民故事，营造全民参保良好氛围，在发展与变革、机遇与挑战中走过了非凡的历程。

数据显示，截至今年8月底，全市参保人数为301.1万人，超额完成省下达的任务。医保基金收入266757万元，较去年同期增长7.03%；累计支出247170万元，较去年同期下降7.42%；当期收支结余19587万元，累计结余311427万元，较去年同期增长9.01%，总体运行平稳。

在新征程上，市医保局将奋力书写医疗保障高质量发展的时代答卷，为我市争当融入粤港澳大湾区的生态优先、绿色发展排头兵贡献医保力量，以实际行动迎接党的二十大胜利召开。

敢为人先 医保改革促发展 勇立潮头谱新篇

唯改革创新者胜。2019年1月27日，市医保局正式挂牌成立，以“敢为人先”的精神和“大刀阔斧”的勇气，深刻把握新发展阶段、贯彻新发展理念、构建新发展格局的新要求，在党和国家战略布局中思考和谋划医疗保障事业，围绕推动医疗、医保、医药“三医联动”改革，积极履行医疗保障“收”“支”“管”的职能，坚持改革和管理双轮驱动、深度融合、高效联动，探索适合自身发展需要的新路子。

市医保局深化机构改革，并将改革着力点放在加强系统集成、协同高效上。2020年7月14日，市委机构编制委员会办公室批复同意河源市医疗保障事业管理中心（下称市医保管理中心）设立，我市成为全省第一批设立市级医保经办机构的地级市；2020年12月28日，市医保管理中心正式挂牌成立，成为市医保局下属公益一类事业单位，主要承担全市医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障经办工作职能，核定事业编制35名，内设8个部门和源城分中心、江东新区分中心。为进一步加快推进医疗保障系统建设，市医保局按照“边组建、边运行、边完善”原则，建立起上下贯通的医疗保障系统工作体系。2021年3月18日，全市医保经办系统从社保部门全面承接了医保经办业务后，我市建立起了统一的经办项目、经办标准、经办规程等经办管理体系，“便民医保”水平得到明显提升。

深化医保支付方式改革，是提升基金使用效率，促进医保基金可持续发展的重要抓手。2019年，市医保局出台《河源市基本医疗保险住院医疗费用按病种分值结算办法》，为我市推动医疗保险按病种分值付费改革工作提供政策依据。2020年10月19日，国家医疗保障局启动新一轮医保支付方式改革试点，其中，我市被确定为区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）五个试点城市之一，通过将统筹地区医保总额预算与点数法相结合，实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式，促进分级诊疗，合理配置医疗资源，提高医保基金使用效率，切实减轻参保人自付部分经济负担，实现医、保、患三方共赢。2021年12月15日，我市DIP改革工作已实现付费结算，进一步完善了DIP支付改革政策体系，实现病种、医保基金全覆盖，医保支付标准和水平、患者自付水平更具有可控性和可预见性，医疗机构主动控费降成本的意识不断增强。

此外，市医保局指导和平县推进紧密型县域医共体医保支付方式改革，通过对医共体基础数据、家庭医生服务质量指标、防止出现虹吸现象、建立双向转诊等项目实施考评，确定评估结果，落实医保基金“总额付费、结余留用、合理超支分担”的医保支付方式，推动医疗卫生共同体实现“六统一”，有效提升了县域就诊率、县域住院率。为促进中医药传承创新发展，市医保局积极推动中医病种支付改革，以省制定的中医优势病种目录为基础，遴选出16个能够突显中医诊疗技术优势、明确区别于西医诊疗方式、花费医疗费用更少、历年病例数较多的病种纳入中医优势病种，印发中医优势住院病种分值库。

推进药品、耗材和医疗服务价格管理机制改革。落实国家组织药品、医用耗材集中带量采购工作，2021年各批次国家组织药品和医用耗材集中带量采购，共可节省药品和医用耗材费用支出约2.97亿元，综合降幅为82.05%，减轻广大群众的用药负担。认真落实国家集采结余留用政策，鼓励医疗机构使用集采中选品种，按规定分四批次向考核合格医疗机构拨付结余留用金额共778万元。同时通过执行全市公立医疗机构“三级”“二级”“一级”等级区别定价，调整了医疗服务项目价格，进一步理顺医疗服务比价关系，体现了医护人员技术劳务价值，有效促进医疗服务创新发展。

民生福祉 群众看病有保障 便民服务暖人心

让“病有所医，医有所保”，是坚持以人民为中心的发展思想，扎实推进健康河源建设，实现医疗保障事业高质量发展的根本要求。市医保局重视在提高医疗保障能力和服务水平上下功夫、办实事，常态化实施“面对面”解决群众“急难愁盼”问题机制，通过构建多层次医疗保障体系，创新优化医保经办服务，不断提高人民群众获得感、幸福感、安全感。

落实医保惠民政策。为保障参保人在普通门诊的基本医疗需求，满足参保人常见病、多发病诊治，市医保局积极推进门诊共济保障改革。今年7月，《河源市职工基本医疗保险门诊共济保障管理办法》印发，进一步提高职工参保人的普通门诊统筹待遇水平。把军分区官兵、在我市已取得居住证的港澳居民纳入地方医疗保障体系，使其享有与我市居民同等医疗保障待遇及结算服务，解决他们的日常医疗保障问题，使医保政策惠及更多群体。为提供更高水平的医疗保障待遇，2022年的参保群众享受大病保险的报销标准更高，最高支付限额由14.26万元/年提高到16.81万元/年；困难群众医疗救助待遇更高，支付限额达到10万元/年；将门诊特定病种从28类扩大到52类，涵盖了多发性、常见慢性病、罕见病病种，进一步提高门特保障水平，减轻患者负担。不断完善职工生育保险制度，使职工获得基本的医疗和生育保障，确保三孩生育待遇政策落实到位，我市符合政策生育的参保女职工，均可享受门诊产前检查费用、生育医疗费用、计划生育手术费用报销和生育津贴。同时积极做好新生儿参保工作，完善参保缴费办法，落实好新生儿中途参保及财政补助，保障新生儿医保权益。

为不断满足参保人用药需求，我市继续将高血压、糖尿病纳入基本医保报销范围，通过把国家集中采购药物纳入高血压、糖尿病门诊用药目录，减轻参保人的负担；落实2022年新版药品目录，收录西药、中成药和国家谈判药品等超过3100种，包括最新版国家新冠肺炎诊疗方案所列药品和275个国家谈判药品全部纳入我市医保支付范围，让更多的参保患者用得起好药、用得上新药；建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制，通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足参保患者对谈判药品、慢性病用药的需求，极大方便了对上述药物有长期刚需的患者，让他们能够买得到药、及时用药。目前，我市遴选出6家“双通道”医保定点零售药店。

医保经办服务不断优化。为逐步实现不同医疗保障制度间人员信息、就医信息和医疗费用信息的共享，简化结算程序，我市通过实现医疗救助“一站式”即时结算，破解困难群众过去需提供8种申请材料、审批一个月的报销“老大难”问题，打通服务困难群众的“最后一公里”；完善二次医疗救助“一站式”即时结算服务，让特困供养人员成功实现“零支付”。截至2020年7月31日，全市正常经营的175家定点医院100%实现市内医疗救助与基本医疗保险、大病保险“一站式”即时结算。通过扩大异地就医直接结算上线范围，市内定点医院实现医疗费用直接结算。截至8月底，确定了全市106家社区门诊、乡镇卫生院为普通门诊直接结算定点医疗机构；市外共有113家定点医院实现直接结算，有效解决群众异地就医“垫资”“跑腿”等痛点堵点问题。

市医保局积极推进“互联网＋医保”信息化建设，大力推广医保电子凭证普及应用，通过逐步实现医保电子凭证移动支付、就医身份认证等功能，让群众切实享受到“智慧医保”的发展实惠；市人民医院已实现院内全业务就医医保报销线上移动支付，源城区人民医院实现了电子处方流转至药店功能，真正让“数据多跑路、患者不跑腿”，参保人随时可享受到安全、高效、便捷的医疗保障服务。

安心就医 强化医保基金监管 营造全民参保好氛围

医保基金是实现基本医保“保基本”的重要基础。市医保局长期保持基金监管高压态势，以“零容忍”态度严厉打击欺诈骗保套保或挪用贪占医保基金的违法行为，通过不断创新监管方式和手段，守护好人民群众的“保命钱”“救命钱”，并在全社会范围内积极营造全民参保的良好氛围。

为织牢织密基金监管防护网，我市定时开展打击欺诈骗保自查行动。2019年至今，全市检查医保定点医疗机构、定点药店1415家，发现涉嫌违规行为642例，约谈定点医疗机构180家，分别对49家违规定点医疗机构下发行政处罚决定书，追回违规医保基金4024.38万元，罚款675.28万元，切实维护好全市医保基金安全。同时，市医保局还积极开展打击欺诈骗保宣传活动，围绕“打击欺诈骗保 维护基金安全”主题，通过“线上＋线下”相结合的形式，广泛宣传医保政策、办事流程，解读医保基金监管相关法律、法规，曝光欺诈骗保典型案件，公开举报投诉渠道，强化“两定机构”和参保人的法律意识，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。

着力健全医保基金监管制度。市医保局与市财政局联合印发《河源市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》，明确实施奖励的具体标准，申领、审批、发放流程等有关内容，规范举报线索受理、交办、查处、反馈等工作流程和工作机制，明确了受理和查处标准；我市成立市医保局行政处罚案件审核委员会，对本辖区内立案查处的重大行政处罚案件进行集体审核；上线智能监控子系统，在日常监管执法过程中智能监控系统代替了过去手工抽单检查，加强医保费用线上审核，辅助线下监管，控制医疗费用的不合理增长，避免医保不必要支出，降低医保基金管理成本，确保医保基金安全可控。

全力做好2022年度城乡居民基本医疗保险征缴工作。截至8月30日，我市城乡居民基本医疗保险参保人数为251.95万人，参保率达96%，提前完成了今年我市“十件民生实事”目标任务。

我市多项医疗保障工作走在全省前列

2019年，我市在全省首创将军分区官兵纳入地方医疗保障体系，创新军地医保协作机制，该项改革被中央七台《军事报道》和《国防军事早报》报道。

2020 年，我市在全省率先成立医保经办机构。

2020年，我市作为全国试点城市积极推行国家区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点工作。今年9月，在全省医疗保障重点工作推进会上，市医保局就DIP付费改革工作作经验交流发言。

2021年，市医保局在省政府召开的基金监管工作会议上作经验交流发言；我市医保基金监管工作在全省综合排名第三。

2021年，我市作为全省试点城市稳步推进紧密型县域医共体付费改革工作。

2022年，我市作为全国试点城市积极做好个人参保信息授权查询和使用国家试点工作。

2022年，我市在全省率先出台《职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》，建立完善职工医保门诊共济保障机制。

2022年，市医保局两个“规范化”建设在全省交叉暗访中获得优秀。

2022年，市医保管理中心源城分中心窗口连续7个月被评为“优秀窗口”。

截至2022年8月底，2022年度城乡居民基本医疗保险参保人数为251.95万人，完成率达96%，在全省排名第六。

截至2022年8月底，我市医保电子凭证激活人数为234.6万人，占参保人数的77.9%，在全省排名第五。

■组稿：本报记者 许竞楠 通讯员 黄金花 李小东